Приложение. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

Приложение

                                                                 Карта учета

                                            дополнительной диспансеризации работающего гражданина

___________________________________________________________________________________________

                             наименование учреждения, код ОГРН

___________________________________________________________________________________________

Медицинская документация

Форма N 131/у-ДД-МЗОО

Утверждена приказом МЗ

Оренбургской области

от 15 апреля 2009 г. N 874

                                           наименование амбулаторно-поликлинического подразделения

Медицинская карта амбулаторного больного N ________________________

1.  Ф.И.О. _________________________________________________________________ 2. Пол 1 - М, 2 - Ж 3. Дата рождения ___________________________

4.  Полис ОМС: наименование СМО _____________________________________________________ серия _________________________________ N _____________

          /---------------------------------------------------------------------\

5.  СНИЛС |    |    |    |  - |    |    |    |  - |    |    |    |  - |    |    |

          \---------------------------------------------------------------------/

6.  Адрес места жительства (нас. пункт) __________________________ ул. ___________________________________  дом ______ корп. _____ кв. ______

7.  Место работы (учебы) _______________________________________________ тел. служебный _______________ Организация бюджетная: да ___ нет ___

8.  Профессия, должность (код по ОКВЭД) ______________ при воздействии вредного фактора (коды) _______________ вид работ ________ стаж ______

9.  Страхователь: регистрационный номер _____________________________ ИНН _____________________________________ КПП _________________________

10. Прикреплен в данном учреждении для: 1 - постоянного динамического наблюдения; 2 - дополнительной диспансеризации (ДД); 3 - периодического

    медицинского осмотра (ПМО); 4 - углубленного медицинского осмотра (УМО).

11. Учреждения здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения (название):

    _________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Сведения о поликлиническом обслуживании пациента (результаты осмотра и обследования)

N	Наименова- ние врачебной должности	Код врач долж- ности	Таб. N врача	Дата осмо- тра	Заболевания									Группа состоя- ния здоро- вья(15)	Нужд. в сан- кур. леч.(16)	Под- пись вра- ча	(2) Дополнительные консультации специалистов: необходимо указать врачебную должность (7) Первичность: 0 - здоров; 1 - острое; 2 - впервые (в жизни) выявленное хроническое; 3 - ранее известное хроническое. (8) Стадия, только для впервые выявленных: 3 - ранняя стадия; 4 - поздняя стадия (15) Группа состояния здоровья: I - практически здоров II - риск развития заболевания III - нуждается в амбулаторном лечении IV - нуждается в стационарном лечении V - нуждается в ВТМП (16) Нуждается в сан.-кур.: "+" Да; "-" Нет
					I			II			III
					код (МКБ10)	перви- чно- сть(7)	ста- дия(8)	код (МКБ10)	перви- чно- сть(7)	ста- дия(8)	код (МКБ10)	перви- чно- сть(7)	ста- дия(8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1	Терапевт (уч, цех), ВОП
2	Акушер- гинеколог
3	Невролог
4	Уролог
5	Хирург
6	Офтальмо- лог
А	(2)
Б	(2)

12.1. Лабораторные и функциональные исследования1

/------------------------------------------------------------\

|   Перечень исследований     |   N  |    Дата    |   Дата   |

|                             |строки|исследования|получения |

|                             |      |            |результата|

|-----------------------------+------+------------+----------| 13. Взят под диспансерное наблюдение (дата) _________________________________,

|Холестерин крови             |  01  |            |          |     с диагнозом (МКБ-10) ____________________________________________________.

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Сахар крови                  |  02  |            |          | 14. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД ________________.

|-----------------------------+------+------------+----------| 15. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:

|Клинический анализ крови     |  03  |            |          |     выздоровление - 1

|-----------------------------+------+------------+----------|     выбыл - 2

|Клинический анализ мочи      |  04  |            |          |     умер - 3,

|-----------------------------+------+------------+----------|     в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.

|Маммография                  |  05  |            |          | 16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ______________________________________.

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Флюорография                 |  06  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Электрокардиография          |  07  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Липопротеид низкой плотности |  08  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Триглицериды крови           |  09  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Онкомаркер (жен. СА-125,     |  10  |            |          |

|муж. PSA)                    |      |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Общий белок крови            |  11  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Креатинин крови              |  12  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Мочевая кислота крови        |  13  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Билирубин крови              |  14  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Амилаза крови                |  15  |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Цитологическое исследование  |  16  |            |          |

|мазка  из цервикального      |      |            |          |

|канала                       |      |            |          |

|-----------------------------+------+------------+----------|

|Доп. исследования            |  98  |            |          |

|                             |------+------------+----------|

|                             |  99  |            |          |

\------------------------------------------------------------/

17. Рекомендации по программе профилактических мероприятий

Код	Рекомендации по программе профилактических мероприятий, вносимых в электронный формат карты учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина 131/у-ДД-07	Сведения о направлении	Сведения об исполнении мероприятий
101	профилактическая беседа о здоровом образе жизни
102	лекции и беседы, проводимые уч. терапевтами в рамках гигиенического воспитания населения
103	лекции и беседы, проводимые в рамках гигиенического воспитания населения в школах здоровья ЛПУ
201	коррекция режима труда и отдыха
202	коррекция диеты, направленная на устранение выявленных нарушений (гиперхолестеринемии, гипергликемии)
203	повышение уровня физической культуры, профилактика гиподинамии, ЛФК
204	амбулаторное лечение
205	санаторно-курортное лечение
206	профилактический осмотр терапевтом 1 раз в год
302	посещение "Школы здоровья"
401	стационарное дообследование
402	стационарное лечение
501	ВТМП

Дата завершения ДД _____________________________

Врач, ответственный за проведение ДД ___________________________           Врач-терапевт участковый _____________________________

--------------------------------------

1 Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина