Приложение N 3. Форма отчета о выезде специалиста

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 20 апреля 2009 г. N 897

                    Форма отчета о выезде специалиста

Время поступления вызова ________________________________________________

Кто вызвал (врач ЦРБ, участк. больницы) _________________________________

Вид транспорта (авиа, авто, поезд) ______________________________________

Время выезда ____________________________________________________________

ФИО консультанта ________________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Дата и время прибытия к больному ________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Помощь оказана на дому, в ЛПУ ___________________________________________

Диагноз при вызове ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз консультанта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особенности случая, длительность заболевания ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Помощь, оказанная консультантом _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО леч. врача __________________________________________________________

Привлекались ли специалисты ЦРБ, уч. больницы ___________________________

Правильность ведения больного ___________________________________________

Обоснованность вызова ___________________________________________________

Дефекты в обследовании и лечении больного до прибытия консультанта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дефекты оргхарактера и предложения консультанта _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ближайший исход состояния больного после консультации, эвакуации

_________________________________________________________________________

Время возвращения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

При выезде бригады перечислить ее состав  по  специальности  с  указанием

фамилий _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При необходимости дополнительные сведения о выезде изложить на  отдельном

листке к отчету.

Консультант обязан в день возвращения позвонить  в  отделение  экстренной

помощи по телефону 31-47-45,  сообщить  о  результатах  выезда,  а  также

своевременно подать отчет о проделанной работе.

Подпись консультанта ________________________