Приложение N 6. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнлогичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 2 апреля 2009 г. N 739

Отраслевое статистическое наблюдение

Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации за ____________________________ 20 __ г. (квартал, год)

/----------------------------------------------------------------------------\ /-------------------------\

|Представляет ежеквартально и за отчетный год:|Сроки представления:          | |    Форма N 67-МУ-ОУЗ    |

|---------------------------------------------+------------------------------| \-------------------------/

|Медицинское учреждение, находящееся в ведении|Ежемесячно и ежеквартально -  |

|субъекта Российской Федерации или            |не позднее 5 числа месяца,    |

|муниципального образования, оказывающее      |следующего за отчетным        |

|высокотехнологичную медицинскую помощь по    |периодом;                     |    Утвержденная приказом

|государственному заданию - в орган управления|                              | Минздравсоцразвития России

|здравоохранением субъекта Российской         |годовые - не позднее 15 января|    от 11 сентября N 590

|Федерации                                    |года, следующего за отчетным  |

\----------------------------------------------------------------------------/

/----------------------------------------------------------------------------\ /-------------------------\

|Наименование отчитывающегося медицинского учреждения (МУ) __________________| |                         |

|____________________________________________________________________________| |   квартальная, годовая  |

|----------------------------------------------------------------------------| |                         |

|Почтовый адрес, адрес электронной почты ____________________________________| |       (подчеркнуть)     |

|----------------------------------------------------------------------------| |                         |

|  Код формы   |Код                                                          | \-------------------------/

|   по ОКУД    |-------------------------------------------------------------|

|              | отчитывающегося | территории по ОКАТО |     министерства    |

|              |  медицинского   |                     | (ведомства), органа |

|              |   учреждения    |                     | управления по ОКОГУ |

|              |    по ОКПО      |                     |                     |

|--------------+-----------------+---------------------+---------------------|

|              |                 |                     |                     |

\----------------------------------------------------------------------------/

                                Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

                                                                                                       тыс. руб.

Установлено средств на отчетный год в соответствии с Соглашением* от __ ______ 20 __ г.	Установлено на отчетный год с учетом уточнений по факту исполнения государственного задания на ВМП	Профинансировано за отчетный период				Кассовые расходы за отчетный период
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего	Всего	Всего	в том числе по статьям экономической классификации			Всего	в том числе по статьям экономической классификации
			...	...	...		...	...	...

-------------------------------

* Соглашение о финансировании  государственного  задания на  оказание  ВМП за счет средств федерального бюджета,

  установленного медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального

  образования.

                     Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации

                     высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию

N	Талон - направление на ВМП (учетная форма N 025/у-ВМП)		Данные пациента						Оказанная высокотехно- логичная медицинская помощь (ВМП)		Код основного диагноза пациента при выписке (код по МКБ 10)	Число проведенных койко-дней (п. 23 формы 066/у-02)	Результат оказанной ВМП (п. 24.1 формы 066/у-02)
	номер	дата	пол	дата рож- де- ния	территория, на которой зарегистрирован пациент				код профиля ВМП	код вида ВМП
					субъект Российской Федерации		в т.ч.
							город	село
					наи- мено- вание	код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
---	---------	---------	-----	----	-----	-----	-----	-----	-------	------	-----------	------------	--------------

Руководитель медицинского учреждения:  _______________     ____________________________

                                          (подпись)                  (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________

                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: