Приложение 1.5. Наряд на зубопротезирование

Приложение 1.5
к Порядку возмещения затрат,
связанных с реализацией мер
социальной поддержки гражданам
по лекарственному обеспечению
и зубопротезированию

_____________________________________________________________ (наименование учреждения)

_____________________________________________________________ (адрес учреждения)

Наряд N ____________ на сумму__________________________________________

"______" ____________ 200 ___ г.

Фамилия ____________________________ Имя _________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________

Наименование работ	Количество	Расчет

Конструкция протеза

	8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
	8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8

Отрывной талон к наряду N ___________________________

Вид работы _________________________________________________

На сумму ___________________________________________________

Срок назначения в лабораторию

Инд. ложка ________________________ Коронка ________________________________

Прикус ____________________________ Дополнит примерка ______________________

Примерка __________________________ Сдача _________________________________

Сдача _____________________________ Контроль _______________________________

Расход материалов

Наименование	Количество	Наименование	Количество
Воска		Зубов пластмасса
Гипса		Литков
Кламмеров		Припоя
Пластмассы		Стали для питья
Гильз		Металл легкопл.

Каркасы для фасеток _______________________________________________________

Врач ______________ (подпись) ____________________________ (Ф.И.О.)

Техник ______________ (подпись) ____________________________ (Ф.И.О.)

Больной ______________ (подпись) ____________________________ (Ф.И.О.)