Приложение 3. Заявление о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 28 декабря 2021 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 24 декабря 2021 г. N 782

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 24 декабря 2021 г.)

Министру социального развития

Оренбургской области

_____________________________

Заявление
о выдаче сертификата на региональный материнский капитал

____________________________________________________________,

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

____________________________________________________________

имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ____________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения __________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _____________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________

8. Адрес места жительства ___________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

____________________________________________________________

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

10. Дата рождения ___________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения __________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

____________________________________________________________

____________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ______________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, ____________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат на региональный материнский капитал ранее

____________________________________________________________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________

____________________________________________________________

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________

(когда и кем)

проживающий по адресу _____________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку

филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в __________

____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

____________________________________________________________

____________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" ______________ 20___ г.