Приложение N 1. Заявление о выдаче справки для получения права на социальную поддержку многодетных семей

Приложение N 1
к Административному регламенту

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

(районе, городе)

от ____________________________________

(фамилия имя отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________

______________________________________

телефон: ______________________________

паспорт: _________ N ___________________

выдан: ________________________________

Заявление

Прошу выдать справку для получения права на социальную поддержку многодетных семей.

Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении.

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail _____________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/ ___________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - _________ _______________________

кем выдан - ___________________________________

дата выдачи - ___.___._______

код подразделения - ____________________________

дата рождения - ___.___._______

место рождения - _______________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___._______

дата окончания срока действия - ___.___._______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

"___" __________ 201___ г.

______________________ (подпись)

Заявление принял:		,	N регистрации ___________
	(ФИО специалиста)

"___" __________ 201___ г.

______________________ (подпись)