Приложение N 2. Форма обращения муниципального учреждения с предложением о рассмотрении возможности создания автономного учреждения

Приложение N 2
к постановлению администрации
МО г. Бузулук Оренбургской области
от 17 апреля 2009 г. N 140

                             Форма обращения

         муниципального учреждения с предложением о рассмотрении

               возможности создания автономного учреждения

          В _______________________________________________________

            _______________________________________________________

              (наименование органа, уполномоченного на подготовку

                 предложения о создании автономного учреждения)

     Муниципальным учреждением __________________________ города Бузулука

в лице _______________________________________ (в  соответствии с уставом

муниципального учреждения) принято решение о  целесообразности  изменения

типа существующего муниципального учреждения "_______________".

     Прошу   Вас   рассмотреть   возможность   создания    муниципального

автономного учреждения "________________".

     Дополнительно направляю следующую информацию.

     1. Обоснование создания автономного учреждения:

     -  описание  целесообразности  типа   существующего   муниципального

учреждения  с  учетом   возможных   социально-экономических   последствий

создания автономного учреждения;

     - оценка доступности предоставления предполагаемых  услуг  населению

создаваемым  автономным   учреждением,   описание   ожидаемого   качества

выполняемых работ и оказываемых услуг;

     - описание основных целей и  направлений  деятельности  создаваемого

автономного учреждения;

     -  реквизиты  решения  об  одобрении  изменения  типа  существующего

муниципального учреждения руководителем этого учреждения.

     2. Общие сведения о существующем муниципальном учреждении:

     - полное наименование муниципального учреждения;

     - сокращенное наименование муниципального учреждения;

     - место нахождения муниципального учреждения;

     - почтовый адрес муниципального учреждения;

     - фамилия, имя, отчество руководителя  муниципального  учреждения  и

реквизиты решения о его назначении;

     -  сведения  о  собственнике  имущества  муниципального   учреждения

(наименование муниципального образования);

     -  сведения  об  учредителе  автономного  учреждения   (наименование

муниципального образования);

     -  наименование  органа  местного  самоуправления,   осуществляющего

функции и полномочия учредителя;

     - реквизиты акта о создании муниципального учреждения;

     -  основной  государственный  регистрационный  номер  муниципального

учреждения;

     - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     -  код  причины  постановки  на  учет  муниципального  учреждения  в

налоговом органе (КПП);

     -  коды  по  Общероссийскому  классификатору   видов   экономической

деятельности, продукции и услуг;

     - перечень филиалов и представительств муниципального учреждения  на

территории Российской Федерации.

     3.   Сведения   о   целях   и   видах   деятельности   существующего

муниципального учреждения:

     - предмет и цели деятельности муниципального учреждения;

     - перечень основных видов  деятельности  (функций),  закрепленных  в

уставе и осуществляемых муниципальным учреждением;

     -  перечень  иных  видов  деятельности,  закрепленных  в  уставе   и

осуществляемых муниципальным учреждением;

     - информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа,

лицензируемый вид деятельности, номер лицензии, срок  действия  лицензии,

дата принятия решения о предоставлении лицензий);

     - информация о наличии  государственной  аккредитации  (реквизиты  и

срок   действия    свидетельства    о    государственной    аккредитации,

государственный статус учреждения  в  соответствии  со  свидетельством  о

государственной аккредитации).

     4. Сведения об имуществе существующего муниципального учреждения:

     4.1. Сведения об имуществе муниципального  учреждения,  закрепленном

на праве оперативного управления:

     - перечень имущества;

     - общая балансовая  стоимость  нефинансовых  активов  (на  последнюю

отчетную дату);

     -  общая  балансовая  стоимость  финансовых  активов  (на  последнюю

отчетную дату).

     4.2. Сведения об имуществе, приобретенном муниципальным  учреждением

за счет средств, полученных от осуществления предпринимательской  и  иной

приносящей доход деятельности, поступившем в самостоятельное распоряжение

учреждения и учитываемом на отдельном балансе:

     - перечень имущества;

     - общая балансовая  стоимость  нефинансовых  активов  (на  последнюю

отчетную дату);

     -  общая  балансовая  стоимость  финансовых  активов  (на  последнюю

отчетную дату).

     4.3.  Перечень  объектов  движимого  имущества  учреждения,  которые

предполагается  включить  в  состав  особо  ценного  движимого  имущества

автономного учреждения:

     - наименование объектов;

     - общая  балансовая  стоимость  объектов,  за  исключением  объектов

музейных, библиотечных и архивных фондов (на последнюю отчетную дату).

     5.  Сведения  об  имуществе,  подлежащем  передаче   в   оперативное

управление создаваемого автономного учреждения:

     5.1. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче  в  оперативное

управление:

     - наименование объектов;

     - общая балансовая стоимость иного имущества.

     5.2.  Сведения  о   финансировании   и   о   доходах   существующего

муниципального учреждения:

     5.2.1. Объемы бюджетного финансирования муниципального учреждения за

предыдущие три года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):

	год n - 2	год n - 1	год n
Федеральный бюджет
Бюджет субъекта Российской Федерации
Местный бюджет

     5.2.2.  Объемы  средств,  полученных   из     территориального фонда

обязательного медицинского страхования за предыдущие три года (начиная  с

года n, предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.2.3. Объем  доходов  муниципального  учреждения  от  осуществления

предпринимательской и иной приносящей доход  деятельности  за  предыдущие

три года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.2.4. Объем доходов муниципального учреждения  от  сдачи  в  аренду

имущества, находящегося в муниципальной собственности за  предыдущие  три

года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.3. Сведения о задолженности:

     5.3.1. Сведения о кредиторской задолженности за предыдущие три  года

(начиная с года n, предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.3.2. Сведения о дебиторской задолженности за предыдущие  три  года

(начиная с года n, предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.4.  Сведения  об  услугах  (работах),  оказываемых   муниципальным

учреждением:

     5.4.1. Перечень услуг (работ), оказываемых муниципальным учреждением

населению за счет средств соответствующего бюджета.

     5.4.2.   Количество   потребителей    услуг       (работ), оказанных

муниципальным учреждением  населению  за  счет  средств  соответствующего

бюджета за предыдущие три года (начиная с года n, предшествующего  подаче

формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.4.3.  Перечень  платных  услуг  (работ),   оказываемых   населению

муниципальным учреждением.

     5.4.4. Количество  потребителей  платных  услуг  (работ),  оказанных

муниципальным учреждением за предыдущие  три  года  (начиная  с   года n,

предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.4.5. Перечень услуг (работ), оказываемых муниципальным учреждением

населению на частично платной основе.

     5.4.6.   Количество   потребителей    услуг       (работ), оказанных

муниципальным учреждением на частично платной основе  за  предыдущие  три

года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.5. Сведения о работниках муниципального  учреждения  и  об  уровне

оплаты труда:

     5.5.1. Штатная численность работников муниципального учреждения.

     5.5.2. Фактическая численность работающих в муниципальном учреждении

по трудовым договорам (на дату представления формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.5.3. Численность лиц, работающих  в  муниципальном   учреждении по

гражданско-правовым договорам (на дату представления формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.5.4. Средняя заработная плата работников,  которая  обеспечивалась

за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие три года  (начиная

с года n, предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

     5.5.5. Средняя заработная плата работников,  которая  обеспечивалась

за счет средств внебюджетных источников за предыдущие три года (начиная с

года n, предшествующего подаче формы):

год n - 2	год n - 1	год n

Гарантирую достоверность представленной информации.

Ф.И.О. и подпись руководителя муниципального учреждения

"_____" _____________ 200 __ г.

МП

Начальник управления имущественных отношений города Бузулука Оренбургской области

Ю.М.Елисеев