Приложение N 3. Жалоба на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О руководителя ответственного

                                           структурного подразделения)

от ______________________________________________________________________

                            (Ф.И.О заявителя)

                                  Жалоба

           на нарушение требований административного регламента

             предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

Я, _____________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О заявителя)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                            (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                  (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение административного  регламента  предоставления  муниципальной

(бюджетной) услуги ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, допустившей нарушение)

в части следующих требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                           фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                           фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время

                           фиксации нарушения)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мной  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _____________

(да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

ФИО

Паспорт серия __________________________ N __________________

Выдан _______________________________________________________

_____________________________________________________________

дата выдачи _________________________________________________

контактный телефон __________________________________________

подпись ___________________

дата ______________________