Приложение N 3. Жалоба на нарушение требований регламента по предоставлению бюджетной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту управления
образования администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного образования
детей в муниципальных образовательных учреждениях
дополнительного образования детей муниципального
образования "Город Орск"

____________________________________________________________ (ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

от _________________________________________________________ (ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований регламента по предоставлению бюджетной услуги

Я, _______________________________________________________________ (ФИО заявителя), проживающий по адресу ___________________________________________________ (индекс, город, улица, дом, квартира) подаю жалобу от имени ___________________________________________________ (своего или ФИО лица, которого представляет заявитель) на нарушение регламента по предоставлению бюджетной услуги _________________________________________________________________________ , допущенное ______________________________________________________________ (наименование учреждения, допустившего нарушение регламента) в части следующих требований:

1. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. _____________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику учреждения, оказывающего услугу _________ (да/нет)

обращение к руководителю учреждения, оказывающего услугу _______ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы ____________ (да/нет)

2. Официальное письмо учреждения, оказывающего услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя(да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения, оказывающего услугу ____________ (да/нет)

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п. 1 - 3, прилагаю к жалобе _____ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО __________________________________________________

паспорт серия __________________________________ N ____________

выдан ________________________________________________________

______________________________________________________________

дата выдачи __________________________________________________

подпись

контактный телефон _________________ дата "__" _____________ г.