Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячного материального обеспечения детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, Государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей"

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 15 сентября 2022 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 14 сентября 2022 г. N 515

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 14 сентября 2022 г.)

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ___________________________ _______________________________________ от _____________________________________ _______________________________________ Дата рождения: _________________________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ Серия _________ N _____________________ Выдан: ________________________________ _______________________________________ Дата выдачи: ___________________________ Код подразделения: _____________________ Проживающего(ей) по адресу: 46____________, ________________________ _______________________________________ Телефон: ______________________________ Эл. почта ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
"Назначение ежемесячного материального обеспечения детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, Государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Название услуги следует читать как "Назначение ежемесячного материального обеспечения детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, погибших (умерших) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного при исполнении служебных обязанностей, а также заболевания, полученного в период военной или приравненной к ней службы"

Прошу назначить МСП "Ежемесячное материальное обеспечение детей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, Федеральной службы безопасности, Государственной противопожарной службы, уголовно-исполнительной системы Российской Федерации и военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальное звание полиции, погибших (умерших) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), полученного при исполнении служебных обязанностей, а также заболевания, полученного в период военной или приравненной к ней службы" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 02.07.2012 N 555-п "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Оренбургской области".

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение: _________________________________________

- кредитную организацию: ______________________________________

(указывается наименование банка, реквизиты счета либо почтовое отделение)

Обязуюсь своевременно (не позднее чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращения государственной услуги (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области и др.).

Уведомлен(а), что излишне выплаченные по вине заявителя суммы выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

_______________________ (дата)

___________________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;
		по телефону;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - ___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - ______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ____ НЕТ

"___" ___________ 20___ год
Заявитель
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Документы принял: "____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

_________________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)