Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 15 сентября 2022 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 14 сентября 2022 г. N 515

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту
(с изменениями от 14 сентября 2022 г.)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _____________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу __________________________________

___________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

в __________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки и распространяется на следующую информацию:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в:

кредитную организацию __________________________________;

почтовое отделение _____________________________________,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" ______________ 20___ г.