Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты гражданам Российской Федерации, имеющим место жительства на территории Оренбургской области, которые родились в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("Дети войны")"

Приложение 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 15 мая 2018 г.,
20 апреля 2021 г., 22 июля 2022 г.)

_______________________________________
(наименование филиала учреждения,
в который предоставляется заявление)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_______________________________________
(дата рождения, СНИЛС гражданина)
_______________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________
(гражданство, сведения о месте жительства)
_______________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя
_______________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя реквизиты документа,
_______________________________________
подтверждающего личность представителя
_______________________________________
_______________________________________
адрес места жительства представителя)
Заявление N ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты гражданам Российской Федерации, имеющим место жительства на территории Оренбургской области, которые родились в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("Дети войны")"

1. Прошу назначить МСП "Ежемесячную денежную выплату" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 25.12.2014 N 1001-п "О порядке реализации Закона Оренбургской области от 31.10.2014 N 2575/733-V-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Оренбургской области".

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу производить ежемесячную денежную выплату через:

- почтовое отделение _______________________________________________

- кредитное учреждение _____________________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем 10 дней) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной выплаты (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и т.д.) возвращаются в добровольном порядке или взыскиваются в судебном порядке.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

по телефону.

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате:

;

e-mail ________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения - _____________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - _______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

___ ДА ____ НЕТ

"___" ______________ 20___ г.

Заявитель
(личная подпись)				(фамилия и инициалы)

Документы принял:

"___" ______________ 20___ г.
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий по адресу ________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в ______________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: ___________________________

______________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в ________________

_______________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________________ и почтовый адрес

_____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "___" ______________ 20___ г.