Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое

Приложение N 1
к положению о порядке перевода
жилых помещений в нежилые и нежилых
помещений в жилые на территории
муниципального образования "Город Орск"

Председателю комитета
по управлению имуществом г. Орска
Трунилову Е.И.

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое

от ____________________________________________ (ФИО собственника помещения)

________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан),

проживающего по адресу: _________________________________________________

_______________________________________________ (место жительства, телефон)

Прошу перевести жилое помещение в нежилое, расположенное по адресу:

_______________________________________________________ (указывается полный адрес), принадлежащее мне на праве _______________________________ (частная, совместная) собственности, на основании ____________________________________________________ (данные свидетельства) для размещения в нем _____________________________________________________________ (указать функции назначения помещения) с устройством отдельного входа.

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" __________________ 200 __ г.

_________ подпись _____________________ расшифровка подписи

"____" __________________ 200 __ г.

_________ подпись _____________________ расшифровка подписи

Документы представлены "______" __________________ 200 __ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________

Выдана расписка в получении документов "______" ____________ 200 __ г.

Расписку получил _________________________ (подпись заявителя)

____________________ (ФИО принявшего документы) ______________ (подпись)