Приложение N 2. Форма обращения муниципального учреждения с предложением о рассмотрении возможности создания автономного учреждения

Приложение N 2
к распоряжению Главы города Орска
Оренбургской области
от 20 ноября 2007 г. N 4270-р

Форма обращения
муниципального учреждения с предложением о рассмотрении возможности
создания автономного учреждения

В __________________

__________________

__________________

(наименования органа,

уполномоченного на подготовку

предложения о создании

автономного учреждения)

Муниципальным учреждением "________________" города Орска в лице __________________(в соответствии с Уставом муниципального учреждения: "единоличного уполномоченного органа" либо "высшего коллегиального органа учреждения" - в случае его наличия, с приложением протокола заседания коллегиального органа) принято решение о целесообразности изменения типа существующего муниципального учреждения "___________".

Прошу вас рассмотреть возможность создания муниципального автономного учреждения "_______________".

Дополнительно направляю следующую информацию.

1. Обоснование создания автономного учреждения:

1) Описание целесообразности изменения типа существующего муниципального учреждения с учетом возможных социально-экономических последствий создания автономного учреждения;

2) Оценка доступности предоставления предполагаемых услуг населению создаваемым автономным учреждением, описание ожидаемого качества выполняемых работ и оказываемых услуг;

3) Описание основных целей и направлений деятельности создаваемого автономного учреждения;

4) Реквизиты решения об одобрении изменения типа существующего муниципального учреждения высшим коллегиальным органом этого учреждения (при наличии такого органа)* или руководителем этого учреждения (при отсутствии коллегиального органа).

2. Общие сведения о существующем муниципальном учреждении:

1) Полное наименование муниципального учреждения;

2) Сокращенное наименование муниципального учреждения;

3) Место нахождения муниципального учреждения;

4) Почтовый адрес муниципального учреждения;

5) Фамилия, имя, отчество руководителя муниципального учреждения и реквизиты решения о его назначении*;

6) Сведения о собственнике имущества муниципального учреждения (наименование муниципального образования);

7) Сведения об учредителе автономного учреждения (наименование муниципального образования);

8) Наименование органа местного самоуправления, осуществляющего функции и полномочия учредителя;

9) Реквизиты акта о создании муниципального учреждения*;

10) Основной государственный регистрационный номер муниципального учреждения*;

11) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*;

12) Код причины постановки на учет муниципального учреждения в налоговом органе (КПП)*;

13) Коды по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг;

14) Перечень филиалов и представительств муниципального учреждения на территории Российской Федерации;

15) Перечень филиалов и представительств муниципального учреждения за рубежом.

3. Сведения о целях и видах деятельности существующего муниципального учреждения:

1) Предмет и цели деятельности муниципального учреждения;

2) Перечень основных видов деятельности (функций), закрепленных в уставе и осуществляемых муниципальным учреждением;

3) Перечень иных видов деятельности, закрепленных в уставе и осуществляемых муниципальным учреждением;

4) Информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа, лицензируемый вид деятельности, номер лицензии, срок действия лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии)*;

5) Информация о наличии государственной аккредитации (реквизиты и срок действия свидетельства о государственной аккредитации, государственный статус учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации)*.

4. Сведения об имуществе существующего муниципального учреждения:

1) Сведения об имуществе муниципального учреждения, закрепленном на праве оперативного управления:

- перечень имущества**,

- общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату),

- общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату);

2) Сведения об имуществе, приобретенном муниципальным учреждением за счет средств, полученных от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, поступившем в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываемом на отдельном балансе:

- перечень имущества**,

- общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату),

- общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату);

3) Перечень объектов движимого имущества учреждения, которые предполагается включить в состав особо ценного движимого имущества автономного учреждения:

- наименование объектов,

- общая балансовая стоимость объектов, за исключением объектов музейных, библиотечных и архивных фондов (на последнюю отчетную дату).

5. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление создаваемого автономного учреждения:

1) Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление:

- наименование объектов,

- общая балансовая стоимость иного имущества.

6. Сведения о финансировании и доходах существующего муниципального учреждения:

1) Объемы бюджетного финансирования муниципального учреждения за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):

	год n-2	год n-1	год n
Федеральный бюджет
Бюджет субъекта Российской Федерации
Местный бюджет

2) Объемы средств, полученных из территориального фонда обязательного медицинского страхования за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

3) Объем доходов муниципального учреждения от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

4) Объем доходов муниципального учреждения от сдачи в аренду имущества, находящегося в муниципальной собственности, за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

7. Сведения о задолженности:

1) Сведения о кредиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

2) Сведения о дебиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

8. Сведения об услугах (работах), оказываемых муниципальным учреждением:

1) Перечень услуг (работ), оказываемых муниципальным учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета,

2) Количество потребителей услуг (работ), оказанных муниципальным учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

3) Перечень платных услуг (работ), оказываемых населению муниципальным учреждением;

4) Количество потребителей платных услуг (работ), оказанных муниципальным учреждением за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

5) Перечень услуг (работ), оказываемых муниципальным учреждением населению на частично платной основе;

6) Количество потребителей услуг (работ), оказанных муниципальным учреждением на частично платной основе за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

9. Сведения о работниках муниципального учреждения и об уровне оплаты труда:

1) Штатная численность работников муниципального учреждения;

2) Фактическая численность работающих в муниципальном учреждении по трудовым договорам (на дату представления формы)

год n-2	год n-1	год n

3) Численность лиц, работающих в муниципальном учреждении по гражданско-правовым договорам (на дату представления формы)

год n-2	год n-1	год n

4) Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

5) Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств внебюджетных источников за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)

год n-2	год n-1	год n

* К форме прикладывается копия соответствующего документа, заверенная руководителем муниципального учреждения или руководителем органа местного самоуправления.

** Перечень имущества с указанием стоимости утверждается органом местного самоуправления. К форме прикладывается копия свидетельства о внесении имущества в реестр имущества.

Гарантирую достоверность представленной информации.

_______________ ФИО и подпись руководителя муниципального учреждения (председателя высшего коллегиального органа муниципального учреждения - при наличии).

"__" ____________ ____ г.

МП