Приложение N 6. Наградной лист для представления к присвоению муниципальной награды города Орска

Приложение N 6
к распоряжению Главы г. Орска
Оренбургской области
от 7 апреля 2008 г. N 1381-р

                                  Наградной лист

        для представления к присвоению муниципальной награды города Орска

       __________________________________________________________________

                      (наименование муниципальной награды)

1.  Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

2.  Дата рождения _____________________________________________________________

3.  Место рождения ____________________________________________________________

4.  Образование _______________________________________________________________

5.  Должность, место работы ___________________________________________________

6.  Какими наградами награжден(а), дата награждения ___________________________

7.  Какие почетные звания имеет, дата присвоения ______________________________

8.  Домашний адрес ____________________________________________________________

9.  Общий стаж работы _________________________________________________________

    Стаж работы в отрасли _____________________________________________________

    Стаж работы в коллективе __________________________________________________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных

    заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
-------------	---------	-------------------------	---------------------------

11. Краткая характеристика и  заслуги, за  которые представляется к  присвоению

    муниципальной награды города Орска ________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________________

    Кандидатура ________________________ рекомендована ________________________

Руководитель предприятия,               Председатель профкома

учреждения, организации                 предприятия, учреждения, организации

"___" ________________ г.               _______________________________________

________________________

СОГЛАСОВАНО

__________________________________

(руководитель структурного

подразделения администрации

города Орска)

СОГЛАСОВАНО                             СОГЛАСОВАНО

__________________________________      _______________________________________

(заместитель главы администрации        (председатель комиссии по муниципальным

города Орска)                           наградам при Орском городском

                                        Совете депутатов)

СОГЛАСОВАНО                             СОГЛАСОВАНО

__________________________________      _______________________________________

(руководитель района города Орска)      (заместитель председателя Орского

                                        городского Совета депутатов)