Приложение 1. Заявление на предоставление права установки рекламной конструкции

Приложение 1
к Положению о порядке выдачи разрешений
на установку рекламных конструкций, аннулировании
таких разрешений, выдачи предписаний о демонтаже
самовольно установленных вновь рекламных конструкций
на территории МО Октябрьский район

                                Заявление

        на предоставление права установки рекламной конструкции

1.  Наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица)

    _____________________________________________________________________

2.  Юридический адрес (место проживания)

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

3.  Фактический адрес ___________________________________________________

4.  Регистрационный номер _______________________________________________

5.  Кем    зарегистрировано    юридическое    лицо    или  индивидуальный

    предприниматель _____________________________________________________

6.  Когда зарегистрировано (для физических лиц, когда выдан паспорт)

    _____________________________________________________________________

7.  Банковские реквизиты ________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

8.  Руководитель юридического лица ______________________________________

9.  Телефон/факс ________________________________________________________

10. Место размещения рекламной конструкции ______________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

11. Вид, размер и степень освещения рекламной конструкции _______________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

12. Срок распространения рекламной конструкции __________________________

13. Исполнитель _________________________________________________________

________________________________   ______________   _____________________

(должность, подающего заявление)     (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.П.