Приложение 3. Разрешение о предоставлении права установки рекламной конструкции

Приложение 3
к Положению о порядке выдачи разрешений
на установку рекламных конструкций, аннулировании
таких разрешений, выдачи предписаний о демонтаже
самовольно установленных вновь рекламных конструкций
на территории МО Октябрьский район

                           Разрешение N ______

          о предоставлении права установки рекламной конструкции

1.  Наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица)

    ____________________________________________________________________

2.  ИНН ________________________________________________________________

3.  Юридический адрес, (место проживания) ______________________________

    ____________________________________________________________________

4.  Фактический адрес __________________________________________________

5.  Руководитель юридического лица _____________________________________

6.  Телефон/факс _______________________________________________________

7.  Расчетный счет _____________________________________________________

8.  Наименование банка _________________________________________________

9.  Кор. счет __________________________________________________________

10. Регистрационный номер ______________________________________________

11. Кем и когда зарегистрирован ________________________________________

    ____________________________________________________________________

    ____________________________________________________________________

12. Место размещения рекламной конструкции _____________________________

    ____________________________________________________________________

13. Вид и габаритные размеры рекламной конструкции _____________________

    ____________________________________________________________________

14. Площадь рекламной конструкции ______________________________________

15. Срок действия разрешения ___________________________________________

16. Государственная   пошлина  за   выдачу  Разрешения  оплачена в сумме

    _____________________ по платежному документу ______________________

17. Особые отметки _____________________________________________________

Глава администрации

муниципального образования

Октябрьский район                                      Г.В. Попов

М.П.                                           "__" ___________ 200 __ г.