Приложение 2. Анкета претендента

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Размещение субъектов малого
предпринимательства в муниципальном
учреждении "Бизнес-инкубатор "Орский"
на условиях аренды"

                            Анкета претендента

     1. Общие сведения о Претенденте:

Полное наименование субъекта малого предпринимательства
Сокращенное наименование субъекта малого предпринимательства
Юридический адрес
Почтовый адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Электронная почта
Банковские реквизиты
Руководитель, телефон
Главный бухгалтер, телефон

     2.  Сведения   о   государственной   регистрации     субъекта малого

предпринимательства:

Номер и дата государственной регистрации
Номер и дата государственной перерегистрации
ИНН/КПП
Организационно-правовая форма
Форма собственности
Код ОКПО
Коды ОКВЭД

     3. Уставный капитал и учредители (заполняется юридическим лицом):

Уставный капитал

Учредитель	Доля в уставном капитале

     4. Основные параметры финансово-хозяйственной деятельности:

Основной вид деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)
Заявленный вид деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)
Среднесписочная численность работающих, чел.
Средняя заработная плата, рублей
Применяемая система налогообложения

     5. Дополнительная информация:

     6. Контактное лицо:

ФИО	Телефон, факс, адрес

     Я  подтверждаю,   что   предоставленные   мной   сведения   являются

достоверными,  и  не  возражаю  против   выборочной   проверки   сведений

Конкурсной комиссией.

________________________     ____________________     _________________

(должность руководителя)          (подпись)                (Ф.И.О.)

________________________     ____________________     _________________

 (должность бухгалтера)           (подпись)                (Ф.И.О.)