Приложение N 5. Талон предупреждений к квалификационному удостоверению по пожарной безопасности

Приложение N 5
к положению о системе обучения
населения Оренбургской области
мерам пожарной безопасности

                          (лицевая сторона)

    ______________________________________________________________

      (полное наименование предприятия, учреждения, организации)

                           Талон предупреждений

                    к квалификационному удостоверению

                    по пожарной безопасности N_______

      (действует только при наличии квалификационного удостоверения)

гр. _____________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

место работы ____________________________________________________________

                           (наименование предприятия)

зачеты по программе пожарно-технического  минимума  и  знанию  требований

пожарной безопасности при проведении  сварочных  и  других  пожароопасных

работ сдал (сдала).

Протокол от "__" __________ 20 __ г.  N ______

Председатель комиссии    ______________________    ______________________

                               (подпись)             (инициалы, фамилия)

Представитель ГПС        ______________________    ______________________

                               (подпись)             (инициалы, фамилия)

М.П.

                         (оборотная сторона)

Отметка о допущенных  нарушениях  требований  пожарной  безопасности  при

выполнении работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подпись лица, проверяющего соблюдение правил пожарной безопасности)