Приложение 2. Анкета претендента

Приложение 2
к Положению о порядке проведения конкурсного отбора
субъектов малого предпринимательства
для предоставления нежилых помещений и оказания услуг
в муниципальном учреждении
"Бизнес-инкубатор "Орский"

Анкета претендента

1. Общие сведения о Претенденте

Полное наименование субъекта малого предпринимательства
Сокращенное наименование субъекта малого предпринимательства
Юридический адрес
Почтовый адрес
Фактический адрес
Телефон
Факс
Электронная почта
Банковские реквизиты
Руководитель, телефон
Главный бухгалтер, телефон

2.   Сведения   о    государственной    регистрации    субъекта    малого

предпринимательства

Номер и дата государственной регистрации
Номер и дата государственной перерегистрации
ИНН/КПП
Организационно-правовая форма
Форма собственности
Код ОКПО
Коды ОКВЭД

3. Уставный капитал и учредители (заполняется юридическим лицом)

Уставный капитал

Учредитель	Доля в уставном капитале

4. Основные параметры финансово-хозяйственной деятельности

Основной вид деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)
Заявленный вид деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)
Среднесписочная численность работающих, чел.
Средняя заработная плата, рублей
Применяемая система налогообложения

5. Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Контактное лицо

ФИО	Телефон, факс, адрес

Я подтверждаю, что предоставленные мной сведения  являются достоверными,

и не возражаю против выборочной проверки сведений Конкурсной комиссией.

___________________________   ____________________    ___________________

 (должность руководителя)           (подпись)               (Ф.И.О.)

___________________________   _____________________   ___________________

 (должность бухгалтера)             (подпись)               (Ф.И.О.)