Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 16 января 2008 г. N 29
Регистрационный номер: _____________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Оренбургской области
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N ______________, выданной ___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ по _________________
в связи с:
________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
________ * изменением наименования юридического лица
________ * изменением места нахождения юридического лица
________ * изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ * изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
-------------------------------
* Нужное подчеркнуть.
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике |
|
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
||
3 | Фирменное наименование | ||
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
||
5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) |
||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) |
||
7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) |
||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _______________ |
Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _______________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика |
||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ |
Код подразделения ________________ ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ |
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _______________ |
Выдан ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _____________ N _______________ |
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальны |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.