Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера" (в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 31.01.2023 N 85-пп) (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 3 мая 2024 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 2 мая 2024 г. N 281

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
(с изменениями от 2 мая 2024 г.)

В министерство социального развития Оренбургской области

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение выплаты единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера"
(в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 31.01.2023 N 85-пп)

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Место жительства (регистрации) ________________________________________

____________________________________________________________________

Место фактического проживания _______________________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС
Данные документа, подтверждающего полномочия представителя и (или) законного представителя (реквизиты: название документа, номер, дата, кем выдан)

прошу назначить на несовершеннолетнего ребенка, совершеннолетнего недееспособного, совершеннолетнего доверителя (подчеркнуть один вариант), законным представителем или представителем (подчеркнуть один вариант) которого я являюсь, выплату единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации природного или техногенного характера произошедшей

____________________________________

(указать дату чрезвычайной ситуации):

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Вид документа
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС

Денежные средства прошу зачислить на счет ______________________________

(ФИО)

Лицевой счет (или номинальный счет) несовершеннолетнего ребенка (совершеннолетнего недееспособного, доверителя):

______________________________________________________________________

Расчетный счет: _______________________________________________________

Наименование банка: ___________________________________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты _________________________________________________

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

по телефону.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

"___" ___________ 20___ г. ____________________/__________________________/

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) ___________________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу __________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку министерству социального развития Оренбургской области (460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38: факс: (3532) 77-34-89; http://www.msr.orb.ru; e-mail:szn@mail.orb.ru), ГБУСО (ГАУСО) Оренбургской области "Комплексный центр социального обслуживания населения" в _________________________________(_____________________