Приложение. Заявление на выплату адресной компенсации лицу, награжденному муниципальной наградой (удостоенному муниципального звания)

Информация об изменениях:

Решением Оренбургского городского Совета от 10 октября 2013 г. N 683 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного решения, но не ранее 1 ноября 2013 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
(с изменениями от 25 апреля 2011 г.,
10 октября 2013 г.)

Начальнику управления по социальной
политике администрации города Оренбурга
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________
(Ф.И.О. награжденного)
_____________________________________
(дата рождения)
зарегистрированного(ой) по адресу:
г. Оренбург, __________________________
_____________________________________
(дата регистрации)
тел. _________________________________,
паспорт ______________________________
выдан _______________________________
дата _________________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную адресную компенсацию оплаты за проезд как лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство".

Выплату компенсации перечислять на лицевой счет N ___________________________,

открытый в _________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

В случае утраты права на получение компенсации, изменения места жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города Оренбурга, обязуюсь проинформировать в течение 7 дней.

Я, даю свое согласие Оператору ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование организации, адрес места нахождения)

- на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер расчетного счета, сведения, содержащиеся в удостоверении о награждении,

____________________________________________________________________ _______,

в целях организации выплаты компенсации как лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство";

- на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа,

при условии, что передача связана с обеспечением организации выплаты компенсации, а именно:

____________________________________________________________________ _______.

Я предоставляю данное согласие на следующий срок: на срок выплаты компенсации.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме, путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"____" ____________ 20____ г.

_________________________ подпись