Приложение к порядку. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение
к порядку лицензирования розничной продажи
алкогольной продукции на территории
Оренбургской области

                                                Регистрационный N ______

                                                от "___" ________ 200_ г.

                                Заявление

      о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Соискатель лицензии _____________________________________________________

                              (полное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                   организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

паспортные данные: серия, N, кем и когда выдан, прописка)

Юридический адрес организации ___________________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный счет N __________________________________

                                            (полное наименование банка)

ИНН _____________________________________________________________________

Просит выдать лицензию на розничную продажу _____________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать виды алкогольной продукции)

_________________________________________________________________________

(указать вид торгового объекта: магазин, павильон, киоски др.)

расположенном по адресу _________________________________________________

На срок _________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов по описи.

Документы сдал:                               Документы принял:

"___" ________ 200 г.                         "___" __________ 200 г.

_____________________                         _______________________

   (должность)                                      (должность)

_____________________                         _______________________

   (Ф.И.О подпись)                                (Ф.И.О. подпись)

Примечание. При осуществлении деятельности на  нескольких  территориально

обособленных объектах к заявлению прилагается перечень  этих  объектов  с

указанием  месторасположения  и  подлежащих  продаже  видов   алкогольной

продукции.