Приложение. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение
к порядку лицензирования
розничной продажи алкогольной
продукции на территории
Оренбургской области

Заявление

Регистрационный номер ______________ от "____" _________________ 200 __г.

Соискатель лицензии _______________________________ (полное наименование организации,

________________________________________________ организационно-правовая форма,

________________________________________________ должность, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес организации _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Телефон (факс) _____________________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________ (полное наименование банка)

______________________ расчетный счет N _________________________________

ОГРН __________________________, ИНН ___________________________________ (соискателя лицензии),

просит выдать (переоформить) лицензию на розничную продажу алкогольной продукции _______________________________________________________________ (указать виды алкогольной продукции)

тип торгового объекта ___________________________________________________ (магазин, павильон, киоск и др.)

адрес нахождения торгового объекта ________________________________________

____________________________________________________________________ _____

адрес нахождения складского помещения ____________________________________

____________________________________________________________________ _____

часы продажи алкогольной продукции _______________________________________

на срок _________________________________________________________________

Перечень прилагаемых к заявлению документов по описи.

Документы сдал:	Документы принял:
"____" ________________ 200 ___ г.	"____" ________________ 200 ___ г.
__________________________________ (должность)	___________________________________ (должность)
__________________________________ (Ф.И.О. подпись)	___________________________________ (Ф.И.О. подпись)

Примечание. При осуществлении деятельности на нескольких территориально обособленных объектах к заявлению прилагается перечень этих объектов с указанием месторасположения и подлежащих продаже видов алкогольной продукции.