Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Государственная социальная помощь в трудной жизненной ситуации" (в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

ГАРАНТ:

Пункт 1 приказа, утвердивший настоящее приложение 4, вступает в силу с 1 января 2021 г.

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 20 февраля 2021 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 19 февраля 2021 г. N 92

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 14.09.20 N 447
(с изменениями от 30 декабря 2020 г.,
19 февраля 2021 г.)

В министерство социального развития Оренбургской области

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Государственная социальная помощь в трудной жизненной ситуации" (в соответствии с главой 3 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место жительства (регистрации) _________________________________

_____________________________________________________________

Место фактического проживания ________________________________

_____________________________________________________________

Номер контактного телефона ____________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС

прошу оказать государственную социальную помощь в соответствии с Законом Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области" в трудной жизненной ситуации:

_____________________________________________________________

(указать ситуацию в соответствии с перечнем по ст. 9 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области")

Сообщаю сведения о составе семьи, доходах и имуществе, принадлежащих мне (моей семье) на праве собственности:

1. Состав семьи (совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство):

N п/п	Ф.И.О. каждого члена семьи, включая заявителя и несовершеннолетних детей (далее - гражданин)	Дата рождения	Степень родства (свойства)	Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Основное занятие: место работы (наименование организации (ИП), юридический адрес, занимаемая должность) - для работающих, место учебы - для учащихся (указать деятельность, которая осуществлялась в период 3 месяца перед обращением)	СНИЛС
1.			Заявитель
2.
о
4.
5.

Со мной (моей семьей) совместно проживают иные граждане, с которыми я (моя семья) ведут раздельное хозяйство:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (к заявителю)	Дата рождения	Причина совместного проживания, но ведения раздельного хозяйства
1.
2.
...

2. Сведения о доходах (заявителя и членов семьи) за период (расчетный период - три календарных месяца, предшествующие месяцу подачи заявления)

с "___" _____________ 20___ г. по "___" _____________ 20___ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода* и его источник (отдельно по каждому виду дохода указать источник - физическое лицо, наименование организации)	Размер дохода
1.
2.
3.

*Указываются все выплаты, предусмотренные системой оплаты труда, учитываемые при расчете среднего заработка; социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников (ежемесячная денежная выплата без учета стоимости набора социальных услуг); оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации; доходы от занятия предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства; алименты.

Я и члены моей семьи являемся (не являемся) (нужное подчеркнуть) получателями социальной доплаты к пенсии, установленной в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________ рублей, удержанные

по ___________________ от ______________ N ____________ в пользу

(указать наименование документа, на основании которого производится выплата алиментов)

_____________________________________________________________.

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

3. Сведения о жилых помещениях (заявителя и членов семьи), принадлежащих на праве собственности или предоставленных по договору социального найма (для заявителей, находящихся в трудной жизненной ситуации, указанной в пунктах 1 и 3 статьи 9 Закона Оренбургской области от 16.04.2020 N 2180/581-VI-ОЗ "О предоставлении отдельных видов государственной социальной помощи в Оренбургской области"):

Фамилия, имя, отчество члена семьи, являющегося собственником (нанимателем) помещения	Местонахождение жилого помещения, его вид, основание пользования, жилая площадь, состояние, обеспеченность коммуникациями	Фактическое использование жилого помещения (проживание семьи заявителя, сдача в аренду, предоставлено в пользование родственников, для проживания не используется, др. (указать))

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в КЦСОН;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

___________ ДА ________ НЕТ

Прошу причитающиеся мне денежные выплаты направить на счет N ____________________, открытый в ____________________________

_____________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и имущества, представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

"___" __________ 20___ г.		/		/
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

___________________________________

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял (фамилия, имя, отчество, должность)

_______________________________________

Дата приема заявления

Количество документов

Подпись специалиста

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

________________________________, серия __________, N ________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ______________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

являясь законным представителем несовершеннолетнего(их) члена(ов) семьи (указать фамилию, имя, отчество несовершеннолетнего, родственное отношение несовершеннолетнего по отношению к гражданину, дающему согласие на обработку персональных данных, серию, номер документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего, когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего, адрес проживания несовершеннолетнего):

- __________________________________________________________________

____________________________________________________________________;