Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной адресной компенсации оплаты за проезд лицу, награжденному муниципальной наградой медалью "Материнство", муниципальным знаком "Медаль "Материнство"

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 4 с 3 декабря 2020 г. - Постановление администрации города Оренбурга от 30 ноября 2020 г. N 1907-п

Приложение 4
к приложению N 2 к постановлению
администрации города Оренбурга
от 29 июня 2012 г. N 1508-п

Начальнику управления по социальной политике администрации г. Оренбурга от _________________________________ (Ф.И.О. награжденного) _________________________________ (дата рождения) зарегистрированного по адресу: г. Оренбург, _______________________ __________________________________ (дата регистрации) тел. ______________________________ паспорт ___________________________ выдан ____________________________ дата выдачи _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежемесячную адресную компенсацию оплаты за проезд как лицу, награжденному муниципальной наградой медалью "Материнство", муниципальным знаком "Медаль "Материнство".

Выплату компенсации перечислять на лицевой счет N ___________________________________________________, открытый в

________________________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

В случае утраты права на получение компенсации, изменения места жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города Оренбурга обязуюсь проинформировать в течение 7 дней.

Я даю свое согласие Оператору ___________________________________

________________________________________________________________

(наименование организации, адрес места нахождения)

на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уточнение следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, контактный телефон, паспортные данные, номер расчетного счета, сведения, содержащиеся в удостоверении о награждении, в целях организации выплаты компенсации;

передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что передача связана с обеспечением организации выплаты компенсации, а именно:

_______________________________________________________________.

Я предоставляю данное согласие на срок выплаты компенсации.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме путем направления письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ 20___ г.

______________________ (подпись)