Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Выдача выписки из похозяйственной книги"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 сентября 2018 г. - Постановление администрации города Оренбурга от 29 августа 2018 г. N 2945-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 9 июня 2015 г. N 1454-п

(с изменениями от 29 августа 2018 г.)

Форма заявления

о предоставлении муниципальной услуги

"Выдача выписки из похозяйственной книги"

Наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

Сведения о заявителе: ______________________

__________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________

(вид документа, серия, номер)

__________________________________________

(дата выдачи, наименование органа, выдавшего

документ, удостоверяющий личность)

__________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Контактная информация:

тел.: _____________________________________

эл. почта: ________________________________

адрес места жительства: ___________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

1. Прошу представить выписку из похозяйственной книги в форме (отметьте запрашиваемый документ):

		справки о составе семьи;
		справки о наличии личного подсобного хозяйства;
		справки о месте жительства умершего;
		выписки из похозяйственной книги о наличии у гражданина права на земельный участок;
		выписки из похозяйственной книги в форме листов похозяйственной книги (копий листов);

в отношении личного подсобного хозяйства, расположенного по адресу:

_____________________________________________________________

2. Приложение (опись прилагаемых документов):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе непосредственно в органе (организации).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _______________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)