Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг

Приложение N 2
к форме Заявления
о предоставлении субсидии
(выплате компенсации)

Утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28 марта 2014 г. N 159н (в ред. Приказов Минтруда России от 28.11.2016 N 682н, от 30.03.2018 N 202н)

форма

__________________________________ (наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг), __________________________________ в который предоставляется заявление) от ________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) __________________________________, (дата рождения гражданина) __________________________________, (СНИЛС гражданина) __________________________________, (реквизиты документа, удостоверяющего личность) __________________________________, (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации) __________________________________, (контактный телефон, e-mail (при наличии)) от (1) _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина, __________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия __________________________________ представителя, реквизиты документа, подтверждающего __________________________________ личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление
о предоставлении социальных услуг

Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания

_________________________________________________________________,

(указывается форма (формы) социального обслуживания)

оказываемые _____________________________________________________,

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: ___________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

_________________________________________________________________,

и периодичность их представления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам (2):

_________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

_________________________________________________________________,

условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ________________________________

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (3):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (4) для включения в реестр получателей социальных услуг:

___________________________

(согласен/не согласен)

	(		)		"_____" ________________ г. (дата заполнения заявления)
(подпись)		(Ф.И.О.)

______________________________________________

(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина;

(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.