Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата единовременной материальной помощи семьям при одновременном рождении двух и более детей"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 мая 2018 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 мая 2018 г. N 277

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 мая 2018 г.)

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _________

_______________________________

От ____________________________

_______________________________

Дата рождения

Паспорт гражданина России:______

_______________________________

Выдан:_________________________

_______________________________

Проживающего(ей) по адресу:_____

_______________________________

Заявление N

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата единовременной материальной помощи семьям при одновременном рождении двух и более детей".

Прошу назначить МСП "Назначение и выплата единовременной материальной помощи семьям при одновременном рождении двух и более детей" в соответствии с НПД "Указом Губернатора Оренбургской области от 26.10.2012 N 721-ук "О дополнительных мерах социальной поддержки семей в Оренбургской области при одновременном рождении двух и более детей" на основании категории: семьи Оренбургской области, в которых одновременно родились двое и более детей

На детей:

N п/п	Фамилия Имя Отчество ребенка (детей)	Дата рождения ребенка	Номер, серия, дата выдачи свидетельства о рождении
1.
2.
3.
4.

Сведения о другом родителе (в том числе отдельно проживающем):

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Место жительства
1.

Выплату производить (нужное указать):

через кредитную организацию _______________________________________,

(наименование банка)

счет N ____________________________________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___"_____________20___г.

___________________________ (подпись заявителя, расшифровка).

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		по телефону.
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ___.___.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.___.______

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)