Приложение 3. Заявление о выдаче, замене удостоверения тракториста-машиниста (тракториста), временного удостоверения

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по государственной регистрации
по приему квалификационных экзаменов
на право управления самоходными
машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)

(лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора _____________________

______________________________________________________________

(наименование инспекции)

от ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________, место рождения ___________________

(республика,

______________________________________________________________

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ____________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие

регистрацию)

вид _____________, серия _________, номер _____________________

Выдан(ы) ____________________________________________________

(когда, кем)

Заявление

Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), временное удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с

______________________________________________________________

(окончанием подготовки, окончанием срока действия удостоверения, утратой, после самоподготовки)

Ранее выданное удостоверение на право управления самоходными машинами вид

______________________________________________________________

серия ___________ номер _______________ категории (квалификации)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Получал(а) ____________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю __________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г. ____________________________________

(подпись)

Указанные документы от заявителя приняты. _______________________

______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"___" _____________ 20___ г.

(оборотная сторона заявления)

Заключение

______________________________________________________________

(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

______________________________________________________________

заменить удостоверение без экзаменов

______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия государственного инженера-инспектора гостехнадзора)

"___" _____________ 20___ г.

Заявителю выдано:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), временное удостоверение

(ненужное зачеркнуть)

Серия __________ номер ___________ категории ___________________

Удостоверение получил(а) "___" _____ 20___ г. ____________________

(подпись)