Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

Наименование органа местного самоуправления: __________________________________________ __________________________________________

Сведения о заявителе: __________________________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации и организационно-правовой формы юридического лица) в лице: (для юридических лиц) __________________________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________________ (кем, когда выдан) - для физических лиц __________________________________________ Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП) ___________________________ ИНН ______________________________________ Контактная информация: тел. _______________________________________ эл. почта __________________________________ адрес места нахождения (регистрации): __________________________________________ __________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство
от "____" ________________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию: в полном объеме, по отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

наименование объекта _______________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной проектной застройщиком проектной документацией)

наименование этапа __________________________________________

адрес объекта _______________________________________________

кадастровый номер реконструируемого объекта __________________

на земельном(ых) участке(ах) с кадастровым номером:

____________________________________________________________

(указываются кадастровые номера всех земельных участков, условный номер (при наличии))

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

Градостроительного плана земельного участка:

от ____________________________ N ___________________________

утвержденного ______________________________________________

от ____________________________ N ___________________________

Проекта планировки территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

____________________________________________________________

от ____________________________ N ___________________________

Проекта межевания территории (для линейных объектов капитального строительства), утвержденного

____________________________________________________________

от ____________________________ N ___________________________

Положительного заключения государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации

от ____________________________ N ___________________________,

Выданной __________________________________________________

Положительного заключения государственной экологической экспертизы проектной документации (при наличии)

от ____________________________ N ___________________________

Разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (при наличии)

от ____________________________ N ___________________________,

выданного __________________________________________________

Право на пользование землей закреплено

_____________________________________________________________

(номер, дата договора аренды земельного участка, свидетельства о праве собственности на объект недвижимости и т.д.)

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) будет осуществляться

____________________________________________________________

(за счет каких средств, бюджетных или собственных)

Работы будут производится в соответствии с договором:

от ____________________________ N ___________________________

____________________________________________________________

(наименование организации, юридический и почтовый адреса, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

____________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от ____________________________ N ___________________________

Строительный контроль в соответствии с договором

от ____________________________ N ___________________________

будет осуществляться ________________________________________

(наименование организации, почтовый адрес, номер телефона)

Краткие характеристики линейного объекта:

Категория: (класс) ___________________________________________

Протяженность: _____________________________________________

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):

____________________________________________________________

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ),