Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Определение права на ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и семьям, потерявшим кормильца из числа инвалидов и участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

_______________________________________

От ____________________________________

Дата рождения __________________________

Паспорт гражданина России: ______________

_______________________________________

Выдан: _________________________________

Проживающего(ей) по адресу: _____________

_______________________________________

Телефон: _______________________________

Заявление N ____________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Определение права на ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и семьям, потерявшим кормильца из числа инвалидов и участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Название услуги следует читать как "Определение права на ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда инвалидам вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и семьям, потерявшим кормильца из числа инвалидов и участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС"

Прошу назначить МСП "Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью" в соответствии с НПД, __________________________ по категории: __________________________.

Выплату прошу произвести на _____________________________________

________________________________________________________________

(указывается почтовое отделение либо реквизиты счета отделения Сберегательного банка)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера получаемой компенсации или прекращение выплаты.

Уведомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и т.д.) возвращаются получателем добровольно или взыскиваются в судебном порядке.

______________________________

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения;
		почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ___________________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ___.___.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.___.______

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

"___" ________________ 20___ г.

_______________________________ (подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

_______________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)