Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации в размере 50 процентов уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ___________________________

От ____________________________________

(Ф.И.О.)

______________________________________

Дата рождения ________________________

Документ, удостоверяющий личность: ____

______________________________________

(вид документа, серия, номер)

______________________________________

______________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

адрес места жительства: ________________

______________________________________

Заявление N

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Предоставление инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации в размере 50 процентов уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"

1. Прошу назначить МСП "Компенсация в размере 50 процентов уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в соответствии с НПД "Постановление Правительства Оренбургской области от 15.02.2010 N 80-п "Об утверждении правил выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу производить выплату компенсации через:

- почтовое отделение _________________________

- кредитное учреждение _______________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Излишне выплаченные суммы компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер компенсации и т.д.) возвращаются в добровольном порядке или взыскиваются в судебном порядке.

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail _______________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - __ __ __ __ __ __ __ __

кем выдан - _______________________________________________

дата выдачи - __.__.____

код подразделения - ______________

дата рождения - __.__.____

место рождения - __________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - __.__.____

дата окончания срока действия - __.__.____

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

__ ДА

__ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ
		(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Документы принял:
"____" _________ 20___ г.		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

_______________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)