Приложение 1.1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1.1
к приложению N 1 к постановлению
администрации города Оренбурга
от 30 июня 2016 г. N 1944-п

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу предоставить ___________________________________________

полное наименование заявителя

субсидию в соответствии с Порядком предоставления субсидий за счет средств бюджета города Оренбурга на поддержку малого и среднего предпринимательства, связанную

с ____________________________________________________________

1.	Информация о заявителе:
	Юридический адрес
	Телефон, факс, e-mail
	Банковские реквизиты	р/с
		к/с
		Банк
		БИК банка

2.	Соблюдение критериев отнесения к субъектам малого и среднего предпринимательства (в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации"):
	- средняя численность работников за предшествующий календарный год, чел.
	- выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, за предшествующий календарный год, тыс. руб.

3.	Настоящим подтверждаю, что
		,
	(наименование субъекта МСП) не является: - участником соглашений о разделе продукции; - нерезидентом Российской Федерации, являющегося в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.
4	Код вида деятельности по ОКВЭД, представляемого на получение субсидии
5.	Среднесписочная численность работников за период с начала года, чел.
6.	Средняя заработная плата работников за предшествующий календарный год, руб.
7.	Средняя заработная плата работников за период с начала года, руб.

8.	Руководитель организации (Ф.И.О., телефон)
9.	Главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон)

10.

Применяемая заявителем система налогообложения (нужное подчеркнуть)

- общеустановленная; - упрощенная (УСН); - патентная (ПСН); - в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД); - для сельскохозяйственных товаропроизводителей (ЕСХН)

11.

Контактное лицо (Ф.И.О., телефон)

Руководитель субъекта предпринимательства		(		)
(должность)	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.

Главный бухгалтер		(		)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Дата _____________