Приложение N 2. Форма анкеты получателя муниципальной (государственной) услуги

Приложение N 2
к положению об организации
проведения мониторинга качества
предоставления муниципальных
(государственных) услуг
администрацией г. Орска

Форма

Анкета
получателя муниципальной (государственной) услуги

Укажите наименование муниципальной (государственной) услуги (далее - услуги)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

1. Ваша оценка транспортной и пешей доступности учреждения:

1. Мне было удобно добираться до учреждения

2. Мне было неудобно добираться до учреждения (указать причину _________________________________________)

2. Удобство режима работы учреждения:

1. Меня устраивает режим работы учреждения

2. Меня не устраивает режим работы учреждения (указать причину _________________________________________)

3. Места предоставления услуги оборудованы гардеробом?

1. Да

2. Нет

4. Места в очереди оборудованы стульями (лавками)?

1. Да

2. Нет

5. Устраивает ли Вас уровень комфортности пребывания в учреждении (чистота помещений, освещение)?

1. Да

2. Нет (указать причину _________________________________________)

6. Имеется ли в коридоре (холле, фойе) информационный стенд с информацией о предоставлении услуги?

1. Да

2. Нет

7. В процессе консультирования о муниципальной услуге специалист сообщил о действующем административном регламенте предоставления услуги?

1. Да

2. Нет

8. Пользовались ли Вы административным регламентом для получения информации о муниципальной услуге?

1. Да

2. Нет

9. Сколько времени Вы потратили в очереди?

1. Менее 15 минут

2. Более 15 минут (указать сколько ______________________________)

10. Приходилось ли Вам обращаться за консультацией о муниципальной услуге по телефону?

1. Да

2. Нет

11. Приходилось ли Вам обращаться за информацией об услуге (органе, ответственном, за оказание услуги) на Портал государственных услуг?

1. Да

2. Нет

12. Если Вы звоните в учреждение, случалось ли так, что линия занята, либо Вам долго никто не отвечал?

1. Да (указать обстоятельства ___________________________________)

2. Нет

13. Устраивает ли Вас уровень (качество и полнота) консультаций специалистов?

1. Да

2. Нет (указать причину _________________________________________)

14. Оцените, пожалуйста, уровень обслуживания и компетентность сотрудника, который Вас обслуживал (консультировал). Обведите нужные "галочки".

	Доволен	Нейтрально	Не доволен
Профессионализм	Х	Х	Х
Вежливость и внимательность и сотрудников	Х	Х	Х
Готовность помочь	Х	Х	Х

15. Каким способом Вы подали документы для получения муниципальной услуги?

1. Лично на приеме у специалиста

2. Почтой

3. Через Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг г. Орска

16. Сколько раз Вам пришлось обратиться в орган муниципальной власти для получения услуги:

1. 1 - 2 раза

2. 3 раза

3. от 4-х раз и более (указать сколько ______________________________)

17. Пришлось ли Вам для получения услуги обращаться в иные организации и учреждения, чтобы получить необходимые документы?

1. Нет

2. Да (указать в какие ____________________________________________)

18. Муниципальная услуга предоставляется:

1. Платно (укажите сумму ________________________________________)

2. Бесплатно

19. Как Вы оцениваете доступность услуги?

1. Услуга доступна

2. Испытываю трудности при получении услуги (указать какие _________________________________________)

20. Довольны ли Вы качеством обслуживания?

1. Доволен

2. Нейтрально

3. Недоволен (указать причину _________________________________________)

21. Дайте оценку уровню качества муниципальной услуги:

1. Отлично

2. Хорошо

3. Удовлетворительно

4. Неудовлетворительно

22. Приходилось ли Вам жаловаться на качество предоставления услуги?

1. Да (указать причину _________________________________________)

2. Нет

С какими трудностями (неудобствами) Вы столкнулись при посещении данного учреждения?

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Имеются ли у Вас пожелания по улучшению качества обслуживания?

1. Да (указать какие ___________________________________________)

2. Нет

Сообщите, пожалуйста, некоторые сведения о себе:

Пол:	Возраст:	Образование:
1. мужской 2. женский	1. 18-24 2. 25-35 3. 36-50 4. 51-60 5. свыше 60	1. начальное, неполное среднее 2. среднее 3. среднее специальное 4. незаконченное высшее 5. высшее

Ваш род занятий:

1. Руководитель предприятий, учреждений	7. Домохозяйка
2. Инженерно-технический работник	8. Предприниматель
3. Государственный (муниципальный) служащий	9. Работник сферы обслуживания
4. Военнослужащий; работник правоохранительных органов, юстиции	10. Студент, учащийся
5. Рабочий	11. Безработный, временно неработающий
6. Пенсионер	12. Инвалид
Иное

Благодарим Вас за участие в опросе!