Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат в связи с оказанием гарантированного перечня услуг по погребению

Приложение N 1
к порядку предоставления
из областного бюджета субсидий
специализированным службам по вопросам
похоронного дела в целях возмещения
затрат в связи с оказанием гарантированного
перечня услуг по погребению

В государственное казенное

учреждение Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

Заявление
о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат в связи с оказанием гарантированного перечня услуг по погребению

________________________________________________________________

(наименование организации)

просит предоставить субсидию на возмещение затрат в связи с оказанием гарантированного перечня услуг по погребению в сумме ______ рублей.

Общее количество умерших, на погребение которых были оказаны услуги согласно гарантированному перечню услуг по погребению, - ______ человек, в том числе:

1) умершие, не подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являющиеся пенсионерами, - ______ человек на сумму ______ рублей;

2) мертвые дети, рожденные по истечении 154 дней беременности, - ______ человек на сумму ______ рублей.

Выполненные услуги согласно гарантированному перечню услуг по погребению:

N п/п	Описание оказанных услуг	Единица измерения	Количество (объем)	Цена (тариф) за единицу измерения (рублей)	Стоимость услуг - всего (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.	Оформление документов, необходимых для погребения
2.	Предоставление и доставка гроба, урны для захоронения праха
3.	Перевозка тела (останков) умершего на кладбище
4.	Погребение
	Итого

Сведения об организации:

1. Юридический адрес, фактический адрес.

2. Номер телефона, факса, адрес электронной почты.

3. Номер и дата свидетельства о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя).

4. Основной вид деятельности по ОКВЭД.

5. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

ИНН/КПП

ОГРН, ОКПО, ОКВЭД

расчетный счет

наименование банка

корреспондентский счет

БИК

юридический адрес банка.

Настоящим заявлением подтверждаем, что организация является специализированной службой по вопросам похоронного дела, на дату подачи заявления в отношении организации не проводятся реорганизация, ликвидация, отсутствует решение арбитражного суда о признании организации банкротом и об открытии конкурсного производства, деятельность организации не приостановлена, задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды отсутствует.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах, подтверждаем.

Приложение на ______ листах.

"___" ____________ 20___ г.

Руководитель организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)