Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного материального обеспечения детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей

Приложение N 1
к административному регламенту

Заявление
о назначении ежемесячного материального обеспечения детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.:__________, проживающий(ая) по адресу: __________________________

паспорт	Серия Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

Прошу назначить ежемесячное материальное обеспечение.

отношение к ребенку _________________________________________________,

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать),

N п\п	Фамилия Имя Отчество ребенка	Дата рождения ребенка	N, дата выдачи свидетельства о рождении
1

Дополнительно сообщаю: ____________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение ______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка филиал N ______________ счет _________________

Для назначения и выплаты ежемесячного материального обеспечения детям военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел, федеральной службы безопасности, государственной противопожарной службы и уголовно-исполнительной системы, погибших при исполнении служебных обязанностей представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Обязуюсь в месячный срок извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки (о перемене места жительства, о прекращении обучения по очной форме, смена счета, ФИО и др. обстоятельств, влияющих на выплату).

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за N ______________.

"___" _________ 20___ г.

____________________ (подпись специалиста)

____________________ (___________) (фамилия специалиста)

_________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. _______________________________________

принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки N ______________.

__________________ (дата)

_____________________ (подпись специалиста)

__________________________ (фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

________________________ серия _______ N ______________ выдан ______

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою# согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных
"___" _________ 20___ г.	___________________ (подпись заявителя)