Приложение N 2. Форма заявления

Информация об изменениях:

Постановлением администрации муниципального образования г. Бузулук Оренбургской области от 29 декабря 2014 г. N 326-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории муниципального образования,
аннулирование таких разрешений"
(с изменениями от 30 марта 2012 г.,
29 декабря 2014 г.)

Форма заявления

Кому:_______________________________

____________________________________

От кого:_____________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

__________________________________

полное наименование организации - для

__________________________________

юридических лиц,

_________________________________

его почтовый индекс, адрес, телефон)

Заявление

Прошу Вас аннулировать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции расположенной по адресу:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Приложение: ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

"______"__________20__г.

_________________________ (подпись, расшифровка подписи)