Приложение N 2. Анкета объекта социальной инфраструктуры

Приложение N 2
к постановлению
Правительства области
от 9 июня 2014 г. N 381-п

Утверждаю

Руководитель организации

________________________

"____"__________20____г.

Анкета
объекта социальной инфраструктуры

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта: ______________________________________.

1.2. Адрес местонахождения объекта: __________________________________.

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание ___________ этажей, __________________________ кв. м.

часть здания ___________ этажей (или на ___________ этаже), _____________ кв. м.

1.4. Год постройки здания: ___________, последнего капитального ремонта: ___________.

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ:

текущего - ___________, капитального - ___________.

Сведения об организации, расположенной на объекте:

1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование):

___________________________________________________________________.

1.7. Юридический адрес организации (учреждения):

___________________________________________________________________.

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда, собственность, другое):

___________________________________________________________________.

1.9. Форма собственности: государственная, негосударственная (нужное подчеркнуть).

1.10. Территориальная принадлежность: федеральная, региональная, муниципальная (нужное подчеркнуть).

1.11. Вышестоящая организация (наименование):

___________________________________________________________________.

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты:

___________________________________________________________________.

2. Характеристика деятельности организации, расположенной на объекте

2.1. Сфера деятельности (здравоохранение, образование, социальная защита, физическая культура и спорт, культура, связь и информация, транспорт, жилой фонд, потребительский рынок и сфера услуг, другое):

___________________________________________________________________.

2.2. Виды оказываемых услуг: ________________________________________.

2.3. Форма оказания услуг: на объекте, с длительным пребыванием, в т.ч. с проживанием, на дому, дистанционно (нужное подчеркнуть).

2.4. Категории обслуживаемого населения по возрасту: дети, лица трудоспособного возраста, пожилые; все возрастные категории (нужное подчеркнуть).

2.5. Категории обслуживаемых инвалидов: все категории, инвалиды, передвигающиеся на креслах-колясках, инвалиды с нарушениями опорно-двигательного аппарата, нарушениями слуха, нарушениями зрения, нарушениями умственного развития (нужное подчеркнуть).

2.6. Плановая мощность - посещаемость (количество обслуживаемых в день), вместимость, пропускная способность:

___________________________________________________________________.

2.7. Участие в исполнении индивидуальной программы реабилитации инвалида, ребенка-инвалида (далее - ИПР): да, нет (нужное подчеркнуть).

3. Состояние доступности объекта для инвалидов и других маломобильных групп населения (далее - МГН)

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта): ___________, наличие адаптированного пассажирского транспорта, следующего к объекту: ___________.

3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта - ___________ м.

3.2.2. Время движения (пешком) - ___________ мин.

3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути: да, нет (нужное подчеркнуть).

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет (нужное подчеркнуть).

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет (нужное подчеркнуть).

3.2.6. Перепады высоты на пути: нет, есть (описать): ___________.

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (нужное подчеркнуть).

3.3. Вариант организации доступности ОСИ (формы обслуживания) с учетом СНиП 35-01-2001 "Доступность зданий и сооружений для маломобильных групп населения" (СП 59.13330.2012), утвержденных приказом Ми