Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного

казенного учреждения

"Центр социальной поддержки населения"

(в городском округе, муниципальном районе)

______________________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел.: ______________________________________, проживающий(ая) по адресу

__________________________________________________________________

паспорт	Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

Прошу назначить пособие ___________________________________________;

отношение к ребенку _______________________________________________,

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать)

N п\п	Фамилия Имя Отчество ребенка	Дата рождения ребенка	N, дата выдачи свидетельства о рождении
1.

Дополнительно сообщаю: ___________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение ______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка ____________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

Для назначения пособия ____________________________ представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

"___" ______________ 201___ г.

____________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений

граждан за назначением детских пособий под N _____

"___" ______________ 200___ г.

____________________ (___________________) (подпись специалиста) (фамилия специалиста)

____________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. ____________________________ принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением детских пособий под N _____

____________________ (дата)

____________________ (___________________) (подпись специалиста) (фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________________ серия _____ N ____________________ выдан ______

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ______________

"___" ______________ 20___ г.