Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ "Центр
социальной поддержки населения"
в ________________________ районе

________________________________

(ФИО руководителя)

________________________________

(адрес филиала)

От ______________________________

________________________________

Дата рождения ___________________

Паспорт серия ________N__________

Выдан __________________________

________________________________

Проживающего ___________________

________________________________

________________________________

Телефон _________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить ежемесячную компенсацию на питание детей в детских дошкольных учреждениях, а также обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального профессионального и среднего профессионального образования.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _____/______ на расчетный счет _________________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи), в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья, т.е. в случае наличия инвалидности), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Расписка-уведомление
заполняется специалистом филиала ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _____________ N _____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ _,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _,

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью _________________________________________

____________________________________________________________________ _

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование) в:

	кредитное учреждение
	почтовое отделение		,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (в случае, если при предоставлении государственной услуги используется межвед).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________ _

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" ___________ 20___ г.