Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного учреждения

"Центр социальной поддержки населения"

(в городском округе, муниципальном районе)

______________________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Я__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

______________ тел.: ______________, проживающий(ая) по адресу: ________

____________________________________________________________________

паспорт	Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

Прошу назначить пособие ____________________________________________;

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение _______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка ______________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

Для назначения пособия _____________________________________________

представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.

"___"______________ 201___ г.

____________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан под N ___

"___"______________ 20___ г.

____________________ (подпись специалиста)

(____________________) (фамилия специалиста)

____________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. _______________________________________________ принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан под N ___

____________________ (дата)

____________________ (подпись специалиста)

(____________________) (фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________________ серия ______________ N ____________________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ______________

"___"______________ 20___ г.