Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
Заведующему филиала
ГКУ "Центр социальной поддержки населения"
в ____________________________________ районе
____________________________________________
(ФИО руководителя)
От ________________________________________
____________________________________________
Дата рождения _______________________________
Паспорт серия ______________ N _______________
Выдан ______________________________________
____________________________________________
Проживающего ______________________________
____________________________________________
____________________________________________
Телефон ____________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить ежемесячную компенсацию нетрудоспособному члену семьи за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ветерана из подразделения особого риска; ежегодную компенсацию ребенку, потерявшему кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______________/_______________ на расчетный счет _______________.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:
Дата _______________ |
_______________ (подпись) |
______________________________ (расшифровка подписи) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
______________________________
Расписка-уведомление заполняется специалистом
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_______________ серия _______________ N _______________ выдан _____
(вид документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________
_________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку __________________________
_________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора)
моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.
Согласие дается мною с целью _____________________________________
_________________________________________________________________
(цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(перечень персональных данных)
а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.