Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала

ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________________ районе

____________________________________________

(ФИО руководителя)

От ________________________________________

____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия ______________ N _______________

Выдан ______________________________________

____________________________________________

Проживающего ______________________________

____________________________________________

____________________________________________

Телефон ____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить ежемесячную компенсацию нетрудоспособному члену семьи за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ветерана из подразделения особого риска; ежегодную компенсацию ребенку, потерявшему кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______________/_______________ на расчетный счет _______________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата _______________

_______________ (подпись)

______________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

______________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _______________ N _______________ выдан _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку __________________________

_________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _____________________________________

_________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и