Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала

ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________________ районе

____________________________________________

(ФИО руководителя)

От ________________________________________

____________________________________________

Дата рождения _______________________________

Паспорт серия ______________ N _______________

Выдан ______________________________________

____________________________________________

Проживающего ______________________________

____________________________________________

____________________________________________

Телефон ____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить ежемесячную компенсацию нетрудоспособному члену семьи за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, ветерана из подразделения особого риска; ежегодную компенсацию ребенку, потерявшему кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______________/_______________ на расчетный счет _______________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата _______________

_______________ (подпись)

______________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

______________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_______________ серия _______________ N _______________ выдан _____

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку __________________________

_________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _____________________________________

_________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _____________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

_________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" _______________ 20___ г.

_______________ (подпись заявителя)