Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала

ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________________ районе

___________________________________________

(ФИО руководителя)

От _________________________________________

___________________________________________

Дата рождения ______________________________

Паспорт серия ___________ N _________________

Выдан _____________________________________

___________________________________________

Проживающего _____________________________

___________________________________________

___________________________________________

Телефон ___________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить пособие на погребение за умершего

____________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ___________/___________ на расчетный счет _________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата _________________

_________________ (подпись)

______________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

_________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_________________ серия ___________ N ___________ выдан ______

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________

____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________

____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых дейст