Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________ районе

___________________________________

(ФИО руководителя)

От _________________________________

___________________________________

Дата рождения ______________________

Паспорт серия _______ N _____________

Выдан _____________________________

___________________________________

Проживающего _____________________

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить ежемесячную компенсацию на приобретение продовольственных товаров как

участнику ликвидации аварии на ЧАЭС _______ года, ПО Маяк _______ года, ветерану из подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г", "д", инвалиду _______ группы ЧАЭС, ПОР; ребенку, не достигшему 14-летнего возраста; члену семьи, потерявшему кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умершим вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой; эвакуированному, в том числе добровольно выехавшему из зоны отчуждения; подвергшемуся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившему суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр).

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______/_______ на расчетный счет

_______________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата	__________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________ серия _______ N _____________________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________

_______________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________

_______________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ___________________________________

_______________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ___________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлеж