Приложение 4. Форма акта приема-передачи демонтированной рекламной конструкции на ответственное хранение

Приложение 4
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 3 сентября 2014 г. N 2038-п

Форма акта N _____
приема-передачи демонтированной рекламной конструкции на ответственное хранение

г. Оренбург

"___" ______________ 201___ г.

Департаментом градостроительства и земельных отношений администрации города Оренбурга, муниципальным бюджетным учреждением "Реклама-Оренбург"

и ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в присутствии _____________________________________________________

__________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что __________________________________

__________________________________________________________________

(указать организацию, осуществившую демонтаж)

сдал, а Представитель склада _______________________________________,

(указать организацию, осуществляющую ответственное хранение)

в лице ____________________________________________________________

(Ф.И.О. ответственного лица)

(паспорт серия ______ номер __________, выдан _______________________

__________________________________________________________________),

действующий на основании доверенности N ___ от ___.___.____________ г.,

принял на ответственное хранение ниже перечисленные материальные ценности:

Опись
материальных ценностей на ответственном хранении

N	Наименование ТМЦ	Размер	Кол-во ТМЦ	Номер, присвоенный при опломбировании
1	2	3	4	5
	Всего по акту

Условия хранения: _________________________________________________

Особые отметки: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Представитель ______________________________________________

(указать организацию, осуществившую демонтаж)

/

/

/

"___" __________ 201___ г.

Представитель _______________________________________________

(указать организацию, осуществляющую хранение)

/

/

/

"___" __________ 201___ г.

Представитель департамента

градостроительства и земельных

отношений администрации города Оренбурга,

представитель МБУ "Реклама-Оренбург"

/

/

/

"___" __________ 201___ г.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов