Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о праве на получение государственной социальной помощи (государственной социальной стипендии). Согласие на обработку персональных данных гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 20 ноября 2015 г. N 537 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 20 ноября 2015 г.)

В филиал государственного казенного

учреждения "Центр социальной поддержки

населения" (в городе, районе) ___________

_____________________________________

Почтовый адрес филиала:

_____________________________________

_____________________________________

от ___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения ________________________

_____________________________________

Паспорт ______________________________

(серия, номер)

Выдан _______________________________

(когда, кем)

_____________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: __________

_____________________________________

_____________________________________

Телефон: _____________________________

Заявление
о выдаче справки о праве на получение государственной социальной помощи (государственной социальной стипендии)

Прошу выдать справку о праве на получение государственной социальной помощи (государственной социальной стипендии) для предъявления

в "_________________________________________________________________",

наименование образовательной организации

обучаюсь на ____________ курсе.

Совместно со мной проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Место проживания	Степень родства и (или) свойства членов семьи	Отношение к работе, учебе

Представленные мною документы и копии документов в количестве _______ шт., в т.ч.:

- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность _______ шт.;

- справка о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его жительства _______ шт.;

- справка из образовательной организации об учебе студента (учащегося) и размере государственных стипендий за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (либо о неполучении) _______ шт.;

- справка о доходах членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления _______ шт.;

- справка о доходах от принадлежащего семье имущества на праве собственности за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления _______ шт.

Обязуюсь сообщить об изменении обстоятельств, являвшихся основанием для определения права на получение государственной социальной помощи (государственной социальной стипендии): сведений о составе семьи, о моих доходах и доходах членов семьи, о доходах от принадлежащего мне и моей семье имуществе на праве собственности, в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Для сведения: в случае установления факта недостоверности предоставленных или неполных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем имуществе на праве собственности, филиалы ГКУ "Центра социальной поддержки" сообщают в образовательную организацию о выявленных фактах.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в _____________________ городе (районе) осуществлять обработку своих персональных данных и персональных данных моих членов семьи (указанных в заявлении в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья, гражданства, национальности), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне государственной услуги.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"___" ______________ 20___ г. _______________________________.

(подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял: "___" ___________ 20___ г.

Подпись специалиста

_________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

______________________ серия _______ N ____________ выдан ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мно