Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о праве на получение государственной социальной помощи (государственной социальной стипендии). Согласие на обработку персональных данных гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 20 ноября 2015 г. N 537 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

(с изменениями от 20 ноября 2015 г.)

В филиал государственного казенного

учреждения "Центр социальной поддержки

населения" (в городе, районе) ___________

_____________________________________

Почтовый адрес филиала:

_____________________________________

_____________________________________

от ___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О.)

Дата рождения ________________________

_____________________________________

Паспорт ______________________________

(серия, номер)

Выдан _______________________________

(когда, кем)

_____________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: __________

_____________________________________

_____________________________________

Телефон: _____________________________

Заявление
о выдаче справки о праве на получение государственной социальной помощи (государственной социальной стипендии)

Прошу выдать справку о праве на получение государственной социальной помощи (государственной социальной стипендии) для предъявления

в "_________________________________________________________________",

наименование образовательной организации

обучаюсь на ____________ курсе.

Совместно со мной проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Место проживания	Степень родства и (или) свойства членов семьи	Отношение к работе, учебе

Представленные мною документы и копии документов в количестве _______ шт., в т.ч.:

- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность _______ шт.;

- справка о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его жительства _______ шт.;

- справка из образовательной организации об учебе студента (учащегося) и размере государственных стипендий за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (либо о неполучении) _______ шт.;

- справка о доходах членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления _______ шт.;

- справка о доходах от принадлежащего семье имущества на праве собственности за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления _______ шт.

Обязуюсь сообщить об изменении обстоятельств, являвшихся основанием для определения права на получение государственной социальной помощи (государственной социальной стипендии): сведений о составе семьи, о моих доходах и доходах членов семьи, о доходах от принадлежащего мне и моей семье имуществе на праве собственности, в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

Для сведения: в случае установления факта недостоверности предоставленных или неполных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем имуществе на праве собственности, филиалы ГКУ "Центра социальной поддержки" сообщают в образовательную организацию о выявленных фактах.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

Я, _________________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в _____________________ городе (районе) осуществлять обработку своих персональных данных и персональных данных моих членов семьи (указанных в заявлении в полном объеме, в том числе биометрических персональных данных (фотографии), специальных категорий персональных данных (состояния здоровья, гражданства, национальности), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне государственной услуги.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

"___" ______________ 20___ г. _______________________________.

(подпись заявителя, расшифровка)

Документы принял: "___" ___________ 20___ г.

Подпись специалиста

_________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

______________________ серия _______ N ____________ выдан ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью получения справки о праве на государственную социальную помощь (государственную социальную стипендию)

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моих членов семьи, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператором для обработки участникам межведомственного электронного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

____________________________________________________________________

(указать наименование филиала ГКУ "Центр социальной поддержки населения")

____________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _______________

"___" ________________ 20___ г.