Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата пособия на оплату проезда на общественном транспорте" (в части предоставления ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) гражданам регионального регистра взамен бесплатного проезда на общественном транспорте)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" по ___________________________________ от ___________________________________ Дата рождения ________________________ Паспорт: ______________________________ Выдан: _______________________________ Дата: _________________________________ Проживающего(ей) по адресу: ______________________________________ Телефон: ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата пособия на оплату проезда на общественном транспорте"
(в части предоставления ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) гражданам регионального регистра взамен бесплатного проезда на общественном транспорте)

Прошу назначить МСП "Ежемесячная денежная выплата".

Прошу перечислять выплату: _____________________________________

_______________________________________________________________

(наименование банка, N счета, отделение почтовой связи)

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___"_____________ 20___г. ______________________________________.

(подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Подпись ___________________________.

Документы принял: "___"_____________ 20___ г.

Подпись специалиста _________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________ серия _____________ N _____________ выдан _________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________

_______________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ___________________________________

_______________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ____________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ___________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________ и почтовый адрес

_______________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___"_____________ 20___ г.