Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного

учреждения "Центр социальной поддержки

населения" (в городском округе,

муниципальном районе)

____________________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. _______________ проживающий(ая) по адресу ____________________

_________________________________________________________________

паспорт	Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

Прошу назначить пособие ___________________________________________;

отношение к ребенку _______________________________________________

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать),

N п\п	Фамилия, Имя, Отчество ребенка	Дата рождения ребенка	N, дата выдачи свидетельства о рождении
1.

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение _______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка ______________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

Для назначения пособия ______________________ представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.

Обязуюсь в месячный срок извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

"___"______________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан ча назначением детских пособий под N _____.

"___"______________ 20___ г.

______________________ (подпись специалиста)

______________ (______________) (фамилия специалиста)

______________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. _____________ принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением детских пособий под N _____.

______________________ (дата)

______________________ (подпись специалиста)

______________________ (фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия _______ N ___________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку министерству социального развития Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: 460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38; факс: (3532) 77-34-89; http://www.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru___________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _____________________________________

_________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства,