Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного

учреждения "Центр социальной поддержки

населения" (в городском округе,

муниципальном районе)

____________________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. _______________ проживающий(ая) по адресу ____________________

_________________________________________________________________

паспорт	Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
			Дата регистрации по месту пребывания
	Кем выдан

Прошу назначить пособие ___________________________________________;

отношение к ребенку _______________________________________________

(мать, отец, опекун или другое лицо, нужное указать),

N п\п	Фамилия, Имя, Отчество ребенка	Дата рождения ребенка	N, дата выдачи свидетельства о рождении
1.

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение _______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка ______________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

Для назначения пособия ______________________ представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.

Обязуюсь в месячный срок извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (о перемене места жительства, о выходе на работу, о помещении ребенка на полное государственное обеспечение и др.).

"___"______________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан ча назначением детских пособий под N _____.

"___"______________ 20___ г.

______________________ (подпись специалиста)

______________ (______________) (фамилия специалиста)

______________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. _____________ принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением детских пособий под N _____.

______________________ (дата)

______________________ (подпись специалиста)

______________________ (фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

___________________ серия _______ N ___________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку министерству социального развития Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: 460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38; факс: (3532) 77-34-89; http://www.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru___________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _____________________________________

_________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются Оператором для обработки: в Оренбургское отделение N 8623 ОАО "Сбербанк России" (461300, г. Оренбург, ул. Володарского, д. 16).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Министерство социального развития Оренбургской области обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Контактный(ые) телефон(ы) ________________ и почтовый адрес _________

_________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных